INFECCIÓNES DEL TRACTO URINARIO

 

INFECCIÓNES DEL TRACTO URINARIO

1.      DEFINICIÓN

·        Piuria: Presencia de leucocitos en la orina (indicativa en general de una respuesta inflamatoria del epitelio urinario a la invasión bacteriana)

·        Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina. Puede deberse a una verdadera infección o a una contaminación de la muestra.

o   Bacteriuria significativa:

o   Bacteriuria no valorable:

Recuento de colonias inferior a 100 000 por ml de orina recogida tras micción espontánea o sondaje vesical.

o   Bacteriuria asintomática:

Ausencia de síntomas en el enfermo portador

o   Bacteriuria complicada:

Provocada por la existencia de alteraciones orgánicas o funcionales del aparato urinario, o cuando se presenta en pacientes importantes factores de riesgo (edad avanzada, diabéticos, hepatopatías, etc)

·        Infección urinaria: Respuesta inflamatoria del epitelio urinario a la invasión urinaria, que se asocia con bacteriuria y piuria.

 

2.      CLASIFICACIÓN

Infecciones urinarias bajas	Infecciones urinarias altas
·        Cistitis	·        Pielonefritis
·        Prostatitis
·        Uretritis

 

3.      INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

·        Las ITU representan una de las entidades clínicas más prevalentes

·        La ITU es la principal causa de sepsis en pacientes hospitalizados y hasta un 50% de las infecciones nosocomiales tienen su origen en el tracto urinario, en relación su mayoría con catéteres urinarios.

·        En los niños las infecciones más frecuentes son las pielonefritis y la bacteriuria asintomática

·        Durante el primer año de visa son más frecuentes en el varón, probablemente en relación con anomalías congénitas de la uretra.

·        En adultos son más escasas en el varón, con una incidencia menor del 0,5% (excepto en homosexuales y heterosexuales a partir de 5.^a y 6.^a década, donde aumenta hasta un 10% debido a la obstrucción provocada por HBP y el aumento de instrumentaciones urológicas)

·        Habitualmente en mujeres, especialmente durante periodos de actividad sexual, y en el embarazo, así como si se asocian la utilización de DIU y/o espermicidas.

·        En el hombre el tipo de infección más frecuente es la uretritis y la prostatitis.

·        En la mujer es la cistitis aguda.

4.      ETIOLOGÍA

·        La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos organismos.

·        Los microorganismos más frecuentes son los bacilos gram (-)

o   Los pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae, son los más frecuentes.

§  E.coli es el más aislado (80% en ITU no complicada)

§  Proteus mirabilis, Klebsiella sp, S. saprophyticus

·        En pacientes que contraen la infección durante el ingreso hospitalario.

o   Proteus

o   Klebsiella

o   Enterobacter spp

o   Pseudomona aeruginosa

o   Estafilococos

o   Enterococos

o   Hongos oportunistas (5%)

§  Candida spp, la más frecuente

·        En recién nacidos y en embarazadas

o   Estreptococos del grupo B (Pyogenes y agalactiae)

·        En el caso específico de uretritis

o   Origen gonocócico (Neisseria gonorrhoae)

o   Origen no gonocócico

§  Chlamidia trachomatis

§  Ureaplasma urealyticum

§  Tricomonas vaginalis

§  Mycoplasma genitalium

§  Bacilos gram (-)

 

5.      CLÍNICA

 

PATOLOGÍA	CARACTERÍSTICAS
Cistitis	Disuria          Polaquiuria           Micción urgente (Sd. cistítico)          Tenesmo     Dolor suprapúbico que aumenta con la micción          Hematuria
Prostatitis aguda	Fiebre           Escalofríos          Dolor lumbosacro y perianal          Malestar general          Intensas molestias miccionales o   Disuria o   Polaquiuria o   Obstrucción parcial o total de la micción         EN PROSTATIS CRÓNICA o   Eyaculación dolorosa o   Hemospermia o   Disfunción eréctil
Uretritis	Dolor         Escozor o prurito         Síndrome miccional o   Polaquiuria o   Urgencia miccional o   Tenesmo
Pielonefritis aguda	Escalofríos         Fiebre         Dolor lumbar           Nauseas           Vómitos           Disuria           Polaquiuria    PIELONEFRITIS CRÓNICA: No representa a una ITU como tal, sino las secuelas renales de ITU. o   Atrofia o   Adelgazamiento cortical o   Aplanamiento de los cálices o   Fibrosis

 

6.      DIAGNÓSTICO

a.      Anamnesis y examen clínico

·        Episodios previos de ITU

·        Enfermedad renal preexistente

·        Historia de cirugía o manipulación urológica reciente

·        Presencia de catéter urinario

·        Embarazo

·        Enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de frecuencia o gravedad de ITU (DM, inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patología prostática asociada.

·        Información sobre exposición previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora endógena e influenciar la selección empírica del antibiótico.

 

b.     Diagnóstico de laboratorio

                                                    i.     Análisis de sangre

·        Evaluación inicial de una pielonefritis aguda, está indicada la realización de una analítica general básica que incluya hemograma con determinación de la fórmula leucocitaria, glucemia, ionograma y pruebas de función renal y hepática.

                                                   ii.     Análisis de orina

·        Sedimento de orina: Detección de piuria, hematuria, pH urinario y nitritos (+)

·        Urocultivo:

o   Estudio cuantitativo:

§  Cistitis aguda, positivo si > 1000 UFC/ml en cistitis aguda

§  Pielonefritis femenina > 10000 UFC/ml

§  Resto de los casos > 100000 UFC/ml

§  En el caso de prostatitis, se puede realizar un urocultivo fraccionado, que se basa en obtención por separado de cultivos procedentes de fracción inicial de la orina, fracción media de la orina, secreción procedente de la glándula tras masaje prostático, fracción de orina postmasaje y cultivo del semen.

o   Estudio cualitativo:

§  Tinción de gram de orina: Para determinar si la flora implicada es grampositiva

·        Del exudado, en el caso de sospecha de uretritis.

·        Pruebas de imagen:

o   Radiografía simple: Sospecha de urolitiasis o en caso de PN aguda en diabéticos pues permite descartar la existencia de gas (pielonefritis enfisematosa).

o   Ecografía abdominal: En caso de shock séptico, IRA, dolor cólico, hematuria franca o persistencia de fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico activo frente al microorganismo aislado.

o   UIV (urografía intravenosa): Junto a la cistografía retrógrada, permite descartar anomalías urológicas responsables de la infección, especialmente las que cursan con retención postmiccional o reflujo vesicoureteral.

o   TAC abdominal: Útil en casos de pielonefritis para descartar presencia de complicaciones como abscesos perinéfricos y áreas de nefritis focal aguda.

o   Ecografía transrectal: En sospecha de prostatitis, para objetivar dilataciones seminales, litiasis y/o abscesos intraprostáticos.

o   Cistoscopia: Solo en el caso de cistitis febriles de repetición.

 

7.      TRATAMIENTO

 

PATOLOGÍA	TRATAMIENTO
CISTITIS AGUDA	Fluoroquinolonas:  Norfloxacino, Ciprofloxacino, Ofloxacino o   Alta concentración en orina y secreciones vaginales y su baja tasa de reinfección. o   Tratamientos en pauta corta (3 días) son eficaces           Fosfomicina trometamol: En dosis única o pauta corta           Trimetoprim-sulfametoxazol
CISTITIS RECURRENTE	Norfloxacino (200mg/día)           Ciprofloxacino (250 mg/día)           Nitrofurantoína (50 mg/día)
CISTITIS EN EMBARAZADA (Contraindicación: Fluoroquinolonas)	Amoxicilina           Ampicilina           Nitrofurantoína           Cefalexina           Tratamiento oral 3 a 7 días
URETRITIS GONOCÓCICA	Cefixima 400 mg, dosis única V.O           Ciprofloxacino 500 mg (du) V.O           Cefotaxima 1 gr i.m/d.u           Ceftriaxona 1gr i.m/d.u    Se aconseja prevenir la infección por Clamydia trachomatis (25%) o   Azitromicina 2 caps. 500 mg d.u o   Doxiciclina 1 cap. 100 mg/12 h/7 días.
URETRITIS GONOCÓCICA	Doxiciclina 1 cap. 100 mg/12h/7días    Ofloxacino 1 comp. de 200 mg d.u (V. parenteral)           Ceftriaxona 1 g i.m/d.u
PROSTATITIS AGUDA	Medidas generales (reposo en cama, baños de asiento e ingesta abundante de líquidos)     Paracetamol 500 mg/8h y/o diclofenaco sódico 50 mg/8h           Ampicilina 2g/6h (i.v) + Gentamicina 240 mg/24h.    Ciprofloxacino 400 mg/12h (i.v) hasta apirexia + Ciprofloxacino 500-750 mg/12h/hasta 10 d (v.o)         Ofloxacino 200mg/12 h (v.o) o levofloxacino 500mg/24 h durante 4 semanas.          Ceftriaxona 1g/24h o Cefotaxima 1g/6-8h (i.v) durante 2 semanas.
PIELONEFRITIS (Ausencia de afectación general)	Ceftriaxona 1g i.v d.u     Posteriormente cefalosporina de 3° generación v.o/ 10-14 días.
PIELONEFRITIS (Con afectación general)	Ingreso hospitalario e instauración de tratamiento intenso intravenoso con cefalosporina de 3° generación (Ceftriaxona 1-2 g/d, Cefotaxima 1-2g/12h), Aztreonam (1-2 g/8 h), aminoglucósido (Amikacina 1g/d) o en algunos casos específicos carbapenems (Imipenem 500 mg/6-8h)
PIELONEFRITIS COMPLICADAS O SEVERAS (varones, inmunodeprimidos, secundarias a obstrucción)	Hospitalización           Tratamiento i.v /20 días
PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO	Aminoglucósidos o   Solo en casos de gravedad y durante cortos espacios de tiempo           Penicilina           Cefalosporinas         Aztreonam           Ureidopenicilinas
PIELONEFRITIS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS (Contraindicación: Fluoroquinolonas)	< 18 m, se recomienda hospitalización.           Aminoglucósidos + Cefalosporina de 3° generación por vía parenteral /10-15 d.           > 18 m, el tratamiento es igual al que un adulto.
INFECCIÓNN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER	La bacteriuria asintomática en el portador de catéter no precisa tratamiento, con excepción de aislamiento de gérmenes productores de ureasa. En este caso se recomiendo tratamiento antibiótico durante 3-5 días.