HIPERPLASIA SUPRRARENAL CONGÉNITA

 

·        Trastorno autosómico recesivos de la biosíntesis de cortisol

·       Déficit de cortisol à Aumenta corticotropina (ACTH), que a su vez provoca hiperplasia corticosuprarrenal y producción excesiva de metabolitos intermediarios.

·        En su forma grave (perdedora de sal), tanto la aldosterona y cortisol se encuentran disminuidas.

·        En la forma menos grave, los pacientes son capaces de sintetizar aldosterona adecuadamente, pero tienen elevados niveles de andrógenos de origen suprarrenal.

·        (Enfermedad virilizante simple)

 

1.      ETILOGÍA - GENÉTICA

·        Déficit de 21 – hidroxilasa, que hidroxila la progesterona y la 17 – hidroxiprogesterona para formar 11 – desoxicorticosterona y 11 – desoxicortisol respectivamente.

o   Conversiones necesarias para la síntesis de aldosterona y de cortisol, respectivamente.

·        Alteración del CYP21P y CYP21 en el cromosoma 6p21.3

 

2.      EPIDEMIOLOGÍA

·        1 / 15 000 – 20 000 nacimientos

·        70% forma con pérdida de sal

·        30% forma virilizante simple

 

3.      PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 

 

a.      Déficit de aldosterona y cortisol

·        Causado por una disminución de la 21 – hidroxilación

·        Provoca

o   Pérdida de peso progresiva, hipotensión, hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia.

o   Sintomatología que suele aparecen a los 10 – 14 días de vida.

o   Sin tratamiento puede producir shock, arritmias cardiacas y el fallecimiento en días o semanas.

·        Se diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria en que se acumulan los precursores esteroideos proximales a la conversión enzimática bloqueada.

o   Al no sintetizar cortisol aumenta el ACTH, provocando hiperplasia de la corteza y niveles de precursores (progesterona y 17-hidroxiprogesterona) esteroides que pueden ser cientos de veces mayor de lo normal.

§  La progesterona actúa como antagonistas del receptor de mineralocorticoides, pudiendo exacerbar los efectos del déficit de aldosterona en los pacientes no tratados.

 

b.     Exceso prenatal de andrógenos

·        El exceso de 17-hidroxiprogesterona es derivado a la vía de la biosíntesis de andrógenos, provocando niveles elevados de androstendiona que son convertidos fuera de la glándula suprarrenal es testosterona.

o   Este problema comienza en los fetos a las 8 – 10 semanas de gestación provocando un genital anómalo en las niñas

o   Se manifiesta con hipertrofia de clítoris y fusión parcial o completa de los labios.

o   El clítoris puede estar tan agrandado que parece un pene, como la uretra se abre por debajo de este órgano, algunas niñas afectadas pueden ser confundidas con varones con hipospadias y criptorquidia.

o   Al tener exposición prenatal del cerebro a altos niveles de andrógenos puede influir sobre comportamientos posteriores sexualmente dismórficos. Las niñas pueden mostrar una conducta de juego agresiva, tienden a estar interesadas en juguetes masculinos, como los carros y con frecuencia muestran menor interés en jugar con muñecas.

o   Los lactantes masculinos parecen normales al nacimiento, por eso el diagnóstico puede no realizarse en los niños hasta que se desarrollan los signos de insuficiencia suprarrenal.

 

c.      Exceso posnatal de andrógenos

·        Los hombres normalmente son diagnosticados de manera tardía por que parecen normales y pocas veces desarrollan insuficiencia suprarrenal.

·        Los síntomas de exceso de andrógenos comprenden:

o   Crecimiento somático rápido ( Los pacientes son altos en la infancia)

§  Existe cierre prematuro de la epífisis que causa una talla adulta muy baja.

o   Maduración ósea acelerada

o   Pene, escroto y próstata aumentados de tamaño, sin embargo los testículos son generalmente de tamaño prepuberal.

§  En ocasiones células ectópicas corticosuprarrenales en los testículos de los pacientes sufren una hiperplasia similar a las de las glándulas suprarrenales, lo que produce tumores de restos suprarrenales testiculares.

o   En niñas, el clítoris puede aumentar más de tamaño en las niñas afectadas. Aunque las estructuras genitales internas son femeninas, el desarrollo mamario y la menstruación no se producen a menos que la producción excesiva de andrógenos sea suprimida mediante un tratamiento adecuado.

·        En el déficit no clásico de 21 – hidroxilasa los signos son más leves.

o   Niveles de cortisol y aldosterona son normales y las niñas afectadas tienen genitales normales al nacer.

o   Niños y niñas pueden presentar pubarquia precoz y desarrollo temprano del vello púbico y axilar.

o   Pueden desarrollarse hirsutismo, acné, trastornos menstruales e infertilidad, aunque muchos de ellos permaneces completamente asintomáticos.

 

d.     Disfunción de la médula suprarrenal

§  El desarrollo de la médula suprarrenal requiere la exposición de concentraciones excesivamente altas de cortisol. Por lo tanto, los pacientes con una HSC clásica tienen una función anormal de la médula suprarrenal, que se evidencia por una respuesta escasa de la adrenalina, disminución de la glucemia y menor frecuencia cardiaca con el ejercicio.

§  Tolerancia al ejercicio afectado

§  La disfunción de la médula suprarrenal puede exacerbar los efectos cardiovasculares del déficit de cortisol en los pacientes no tratados o infratratados.

 

4.      DIAGNÓSTICO

·        Los niveles plasmáticos de 17-hidroxiprogesterona están muy elevados. Sin embargo, los niveles de esta hormona están altos durante los primeros 2-3 días de vida, incluso en lactantes no afectados y en especial si están enfermos o son prematuros.

·        El diagnóstico más fiable del déficit de 21-hidroxilasa se establece mediante la determinación de 17-hidroxiprogesterona antes y 30 o 60 minutos después de un bolo intravenoso de 0,125-0,25 mg de cosintropina (1 – 24 ACTH).

·        Suele requerir dosis de glucocorticoides mayores de las necesarias en otras formas de insuficiencia suprarrenal, típicamente 15-20 mg/m2/24 h de hidrocortisona diarios administrados por vía oral y divididos en tres dosis.

·        Los lactantes necesitan niveles muy altos de mineralocorticoides en los primeros meses de vida, generalmente 0,1-0,3 mg diarios divididos en dos dosis, en ocasiones hasta 0,4 mg diarios, y con frecuencia requieren suplementos de sodio (cloruro sódico, 8 mmol/kg) además de los mineralocorticoides.

·        Los lactantes mayores y los niños se mantienen habitualmente con 0,05-0,1 mg diarios de fludrocortisona.