UROLITIASIS

 

LITIASIS RENAL

1.      EPIDEMIOLOGÍA

·        Mayor incidencia en varones (2:1)

o   Con excepción los infectivos de estruvita, que son más frecuentes en mujeres.

·        5 – 12% de la población presentará litiasis sintomática a lo largo de su vida

·        Edades pico

o   20 – 30 en mujeres

o   40 – 60 en varones

·        Aparece en la tercera década de la vida

o   Con excepción los cálculos de cistina que aparecen más prematuramente.

·        Raza blanca es la más predispuesta

·        Recidiva a los 2 a 3 años en 40% de los casos.

o   Intervalo menor de 4 años entres un cálculo y otro.

 

2.      ETIOPATOGENIA

o   Las sustancias nucleantes existentes en la orina (calcio, oxalato, ácido úrico, fosfato, cistina, etc.) precipitan por sobresaturación, gracias a la acción de fenómenos de inducción (epitaxia), y en ausencia de la acción de sustancias inhibidoras de cristalización (citrato, magnesia, pirofosfato, fitato, nefrocalcina, glucosaminoglicanos, proteína de Tamm-Horsfall, etc.)

 

 

3.      COMPOSICIÓN

·        Oxalato de calcio (65% en frecuencia) – (a la microscopía: Bipirámides tetragonales)

·        Fosfato cálcico

·        Fosfato no cálcico (2° lugar en frecuencia) – (Estruvita) – (Cálculos coraliformes o asta de venado) – (Cálculos infectivos) – (Más frecuente en mujeres, en apéndice renal) – (Fosfato amónico magnésico)

·        Compuesto purínicos (2° lugar en frecuencia) – (Ácido úrico, urato amónico, urato sódico, xantina)

o   Paciente con gota que esta desarrollando cálculo de ácido úrico se trata con alopurinol.

·        Aminoácidos

o   Cistina

 

4.      TIPO DE LITIASIS

 

o   Litiasis cálcica

o   80%

o   Idiopática: La más frecuente

§  Hipercalciuria idiopática: causa más frecuente

§  Hipocitraturia idiopática

§  Hiperuricosuria

o   Secundaria

§  Hiperparatiroidismo

§  Acidosis tubular renal

§  Sarcoidosis

§  Hiperoxaluria

·        Enfermedad de Crohn

·        Resecciones intestinales

·        Cirugía bariátrica

 

o   Litiasis no cálcica: Ácido úrico

o   10 – 15% de cálculos

o   Más frecuentes en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina

o   Mecanismos:

§  pH urinario ácido

·        <5,5 mantiene el ac. Úrico no disociado disminuyendo su solubilidad

§  Hiperuricosuria

·        GOTA

·        Sd mieloproliferativos

o   Cálculos radiolúcidos

o   Litiasis no cálcica: Fosfato -Amonico – Magnésico

o   Representan 5-10 %

o   Cálculos infecciones o de estruvita

o   Más frecuente en mujeres

o   Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc)

o   Se forman en presencia de orina alcalina (pH > 7,2)

o   Infección por gérmenes desdobladores de la urea:

§  Proteus mirabilis

§  Pseudomona

§  Klebsiella

§  Serratia

§  Enterobacter

§  Corynebacterium

o   Litiasis no cálcica: Cistina

o   Representan <1 % de cálculos

o   Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivos)

o   Causada por trastorno autosómico recesivo de la absorción intestinal y tubular renal de aa.

§  Cistina

§  Ornitina

§  Lisina

§  Arginina

o   A veces forman cálculos coraliformes

 

a.      Cálculos infectivos de estruvita

·        ITU a repetición

·        Cálculos coraliformes o en asta de venado

·        Puede contener en menor medida ácido úrico y cistina

·        No se presenta como cólico, se presenta como infecciones urinarias a repetición, dolor lumbar sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal.

·        Infección por gérmenes que desdoblan urea:

o   Proteus mirabilis (Más frecuente)

o   Pseudomona

o   Serratia

o   Enterobacter

 

5.      MANIFESTACIONES CLÍNICAS

·        Dolor agudo tipo cólico

o   Por sobre distensión de la vía urinaria tras la obstrucción de ésta por el cálculo.

o   Migra:

o   Fosa lumbar à Flanco à Ingle, genitales (Cálculo ha alcanzado el uréter)

·        Cuando llega a la vejiga, produce cuadro irritativo, similar al síndrome miccional con polaquiuria, disuria y tenemos vesical.

·        Dolor que no cede al reposo

·        Náuseas, vómitos, sudoración (síntomas vegetativos)

6.      DIAGNÓSTICO

a.      Examen de orina

·        Hematuria (3 a 5 hematíes)

·        Leucocituria

 

b.     Radiografía simple de abdomen

·        90% de los cálculos son visibles

·        Mayoría de los cálculos son radiopacos, exceptuando los de ácido úrico

 

c.      Ecografía

·        Detecta litiasis radiotransparente

·        Grado de hidronefrosis

·        No pueden ser visibles las que están en el trayecto ureteral (salvo las zonas cercas a la vejiga o al riñón)

 

d.     Urografía

·        Información morfológica y funcional

·        Evalúa todo tipo de cálculos

·        Inconvenientes

o   Pacientes con mieloma múltiple

o   Pacientes con deshidratación

o   Pacientes alérgicos al yodo (contraste yodado)

o   Pacientes con Cr > 2

 

e.      Urotem sin contraste

·        Gold standard

 

7.      CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS

a.      Cálculos radioopacos

·        Oxalato de calcio

·        Fosfato de calcio

·        Estruvita (FAM)

·        Cistina

 

b.     Cálculos radiolúcidos o radiotransparentes

·        Sulfamidas

·        Ácido úrico

·        Xantinas

·        Indinavir

 

8.      TRATAMIENTO

a.      Control del dolor - AINES

·        Disminución de la presión dentro de la vía urinaria

·        Antiinflamatorios, que disminuyen el dolor y la diuresis

·        Contraindicaciones (insuficiencia renal)

o   Puedo usar opiáceos

 

b.     Derivación urinaria

o   Situaciones en las que el cólico renal se convierte en una urgencia de manipulación invasiva:

o   Obstrucción grave, principalmente si se acompaña de litiasis mayor de 10 mm

o   Fiebre elevada > 38

o   Dolor incontrolable

o   Riñón único

o   Litotricias extracorpóreas

o   Cálculos de 1 cm

 

o   Ureterolitotricia endoscópica

o   Cálculos entre 1 a 2 cm

 

 

o   Nefrolitotomia percutánea (NLP)

o   Cálculos de 2 cm a más

 

o   Cirugía laparoscópica