Arterias Coronárias

 

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA - Pruebas diagnósticas y Angiografía

 

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

 

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

 

ARTERIAS DEL CUERPO HUMANO

 

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC)

 

                  TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO (TEC)

1.       DEFINICIÓN

 

Entidad generada por la transmisión abrupta de energía cinética al cráneo y su contenido.

 

2.       EPIDEMIOLOGÍA

·         Primera causa de muerte en la población joven

·         Tercera causa de muerte en toda población

·         Causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea e hipertensión intracraneana

 

3.       MECANISMOS

 

TEC ABIERTO	TEC CERRADO
·         Penetración de un proyectil, hueso u objeto extraño (Traumatismo penetrantes)	·         Producido por una fuerza física que actúa sobre la cabeza que genera un movimiento (fenómeno de contacto o aceleración) ·         Producido por una superficie que detiene la cabeza en movimiento (fenómeno inercial o desaceleración)

 

4.       FISIOPATOLOGÍA

 

Determinada por factores extrínseco (extracraneanos) e intrínsecos (intracraneanos)

 

EXTRACRANEANOS	INTRACRANEANOS
Aplicación de una fuerza sobre la cabeza, generando una lesión directa por laceración de tejido intra/extra craneanos y una lesión indirecta por los movimientos de rotación de cuello (latigazos).	·       Movilidad diferencial entre el cráneo y su contenido (Anclado en su base y libre en su convexidad) à Lesiones por contragolpe ·       Tracciones de los hemisferios en su unión con el tronco encefálico, generando fuerza angular sobre el sistema reticular del tronco cerebral à Conmoción cerebral (perdida transitoria de consciencia sin lesiones morfológicas apreciables)

 

5.       TIPO DE LESIONES TRAUMÁTICAS

 

Lesiones primarias: Por efecto directo del impacto o absorción de energía mecánica a nivel tisular (Contacto físico o por mecanismo de aceleración – desaceleración)

Lesiones primarias
Herida de cuero cabelludo: Lineal, contusa-cortante o por avulsión (por tracción).		·  Palpar el cráneo para diagnosticar fracturas de cráneo que pasen desapercibidos por la TAC. · Suturar la galea (aponeurosis epicraneal) antes del tejido celular y piel.
Fractura de cráneo: Lineal, con minuta, deprimida o base de cráneo.		·      La lesión encefálica es 20 veces más frecuente cuando existe una fractura de cráneo asociada. ·         Se sospecha de fractura de base de cráneo cuando se encuentra: o   Hemotímpano o   Hematoma mastoideo (signo de Battle) (Letra "d") o   Hematoma bipalpebral (signo de mapache) (Letra "a") o   Déficit de los pares craneanos I, VII, VIII oDiabetes insípida o panhipopituitarismo o   Rinorrea y otorrea (Letra "b" y "c") ·      Los sitios más frecuentes son el piso de fosa anterior y media
Fractura abierta	Fractura cerrada
·         Comunicación entre la cavidad intracraneana y el exterior ·         Alto riesgo de infección ·         Reparación de urgencia en quirófano: Irrigación, desbridamiento y remoción de los fragmentos deprimido à posteriormente se realizará craneoplastía para cubrir el defecto óseo craneano.	·         Fracturas de hundimiento cerrada sin otra lesión secundaria se repararán solo si hay de formaciones cosméticas importantes, foco deficitario o irritativo progresivo.
Conmoción cerebral: Pérdida transitoria de la conciencia, con recuperación, sin secuelas neurológicas permanentes y sin lesiones anatómicas evidentes.
Contusión cerebral: Lesión heterogénea del parénquima cerebral, con zonas de hemorragia, edema y necrosis.		·         Debido al choque directo del cerebro contra en cráneo: puede verse en la zona de impacto o contralateral (contragolpe) ·         Suele aumentar de volumen y número dentro de las primeras 72 horas de producidas. Por lo que a los pacientes se les debe internar. ·         Clínica: Cefalea, desorientación temporo – espacial y síndromes focales. ·         Tratamiento: Se indica cirugía solo en casos que, por su volumen, compresión y/o desplazamiento del parénquima, produzcan un síndrome de hipertensión intracraneana descompensado.
Laceración: Producido por lesiones penetrantes cuando un objeto o las esquirlas óseas toman contacto directo con el parénquima cerebral y lo desgarran.		·         Pueden generar hemorragias, y su tratamiento es la limpieza quirúrgica precoz.
Daño axonal difuso:  Luego de un impacto severo las diferentes zonas de del encéfalo se desplazan de manera heterogénea entre sí, generando estiramiento y/o ruptura de las fibras axonales largas. Lesiones que suelen localizarse en cuerpo calloso y del extremo superior del tronco cerebral, interfases entre la sustancia gris y la sustancia blanca, la comisura anterior y los ganglios basales.   Lesión por cizallamiento subcortical		·         Clínica: Compromiso de la conciencia y rigidez de descerebración, miosis. ·         Se asocia a traumatismo graves y deja secuelas considerables. Si se afecta el tronco encefálico tiene mal pronóstico. ·         En TAC suele observarse zonas hemorrágicas dispersas por la sustancia blanca de escaso tamaño y edema cerebral ·         A nivel anatomo – patológico se puede observar microhemorragias en la fase aguda, que se transforman, al cabo de una semana, en zonas de desmielinización que puede verse en RM.
Lesión de par craneano: Producido por trauma directo, fracturas de base de cráneo, movimientos del encéfalo o edema cerebral.		·         VII (facial) es el par más frecuente afectado, sobre todo en fractura de hueso temporal à en esta fractura se puede asociar compromiso del VIII (vestíbulo coclear) par. ·         Tratamiento conservador
Congestión cerebral: Aumento de volumen sanguíneo intracerebral por vasodilatación arteriolar paralítica postraumática.		·         Clínica: Confusión mental, en casos graves puede llegar al coma. ·         TAC: ventrículos pequeños con borramiento de surcos y cisternas. ·         Tiene buen pronóstico.

 

Lesiones Secundarias: Provocadas por las consecuencias sistémicas y locales del impacto inicial.

·         Sistémicas: Luego del trauma inicial, la vía aérea puede estar obstruida o una víscera puede estar rota, produciendo hipoxia o hipotensión arterial respectivamente, activando una cascada bioquímica que producen a su vez sustancias tóxicas como: glutamato, radicales libres, calcio, etc, además de producir edema cerebral y aumentar la presión intracraneana.

·         Locales: Secundarias a laceraciones del parénquima, venas y arterias en forma directa o indirecta. Produce déficit neurológico focales por destrucción tisular e isquemia, y causa coma siempre y cuando alcancen un tamaño lo suficientemente importante como para aumentar la presión intracraneana.

o   Hematoma extradural

o   Hematoma subdural

o   Hematoma intraparenquimatoso

o   Hidrocefalia

o   Fístula de LCR.

 

 

Lesiones secundarias
Hematoma extradural: Producido por laceración de la arteria meníngea media o alguna de sus ramas del hueso adyacente. El sangrado se localiza entre la duramadre y el cráneo.	·         En 3% de los TEC ·         Emergencia quirúrgica ·         En ocasiones el paciente puede presentar una recuperación total (Intervalo lúcido), pero pocas horas después sigue un deterioro rostro caudal progresivo, que culmina en coma y muerte por hipertensión intracraneal descompensada (isquemia o hernia) ·         Tratamiento: Evacuación quirúrgica de emergencia del hematoma extradural por craneotomía. ·         Tiene buen pronóstico
Agujero de trépano exploratorios (4 agujeros) En paciente con TEC severo con anisocoria, foco motor y sin posibilidad de realizar una TAC, es lícito efectuar craneotomía exploratoria, que consiste en realizar 3 agujeros de trépano supratentoriales (a la altura de A. meníngea media y sus ramas) ipsilateral a la midriasis en búsqueda de hematoma extradural o subdural, y un agujero infratentorial buscando hematoma de fosa posterior.
Hematoma subdural: Laceración del tejido cerebral y vasos, y se localizan por debajo de duramadre.	·         Se clasifica según el tiempo de evolución desde el momento del trauma. o  Agudo à Hasta 3 días o  Subagudo à Hasta 2 semanas o  Crónico à > 2 semanas
Hematoma intraparenquimatoso: Puede ser temprano o tardío, por laceración de un vaso cerebral o por reperfusión de un territorio isquémico o contuso.	·         Puede ser de 4 tipos: o  I à H. visible en la TAC inicial. o  II à H. pequeño al ingreso que aumenta en volumen en TAC posteriores. o  III à H. tardío con TAC previa normal. o  IV à H. tardío sobre una contusión previamente observada en la TAC ·         Tratamiento quirúrgico cuando el hematoma genera efecto de masa por su gran volumen o por su localización (lóbulo temporal, fosa posterior)
Hidrocefalia: Obstrucción aguda del cuarto ventrículo por sangre o por edema de la fosa posterior, o bien en forma más tardía, secundaria a una hemorragia subaracnoidea postraumática.
Fístula de LCR: Salida del LCR fuera del cráneo por desgarro de meninges y fractura de la base de cráneo.	·         Clínica: Otorraquia (salida de LCR por el oído) o rinorraquia (pérdida de LCR por la nariz) à Mayormente se resuelve espontáneamente a la semana. ·         La presencia de una colección aérea intracraneana (neumoencéfalo) o uno o varios episodios de meningitis bacteriana, pueden asociarse a una fístula persistente de LCR subclínica. ·         Diagnóstico: o  Glucosa o β-2-transferrina en el líquido de la craneorrea. o  Cisternografía (gammagrafía) radioscópica o la TAC con contraste intratecal puede ayudar.

 

6.       CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE CRÁNEO

a.       Según escala de Glasgow

                                                               i.      TEC severo à ≤ 8

                                                             ii.      TEC moderado à 9 - 13

                                                           iii.      TEC leve à 14 - 15

 

b.      Riesgo de injuria cerebral: Clasificación según síntomas, antecedentes y tipo de trauma. Existen factores independientes cuya presencia determina un alto riesgo de injuria cerebral:

                                                               i.      Anticoagulación

                                                             ii.      Alcoholismo

                                                           iii.      Drogadicción

                                                           iv.      Edad avanzada

                                                             v.      Discapacidad previa

                                                           vi.      Antecedentes de neurocirugía

                                                          vii.      Epilepsia

 

7.       DIAGNÓSTICO DEL TRAUMA

Salvo en la TEC leve, la TAC de cerebro sin contraste y con ventana ósea es el estudio de elección. Las RM son útiles a partir de las 72 horas posteriores al trauma.

a.       ¿Cuándo TAC?

                                                               i.      Historia de perdida de consciencia, aunque le paciente este recuperado.

                                                             ii.      Confusión mental

                                                           iii.      Signos neurológicos focales

                                                           iv.      Deterioro neurológico progresivo

                                                             v.      Imposibilidad de evaluación neurológica clínica precisa (intoxicación con alcohol o drogas)

¡En todo paciente con TEC moderado o severo, deberá presumirse una lesión cervical!

 

b.      TAC normal, ¿Cuándo otra?

                                                               i.      24 horas del ingreso si el paciente no mejora.

                                                             ii.      Inmediatamente si el paciente presenta deterioro.

 

c.       RM en TEC

                                                               i.      Se utiliza para diagnosticar lesiones subagudas o crónicas posteriores a las 72 horas de evolución.

                                                             ii.      Menos efectivas en lesiones agudas vs TAC.

 

8.       CRITERIOS DE INTERNAMIENTO Y TRATAMIENTO

Paciente con TEC à Observación, tratamiento médico o tratamiento quirúrgico.

 

TEC leve	TEC moderado y severo
Bajo riesgo de injuria	Moderado y alto riesgo de injuria.
·         Observación por 6 horas en guardia. ·         Se interna por 24 horas si solo si: o  Síntomas leves (náuseas, mareos, cefalea) persiste más de 6 horas. o  Hay fractura de cráneo o  No hay certeza de un cuidado adecuado en su domicilio.	Variable según el estado neurológico y la patología resultante del trauma (variará si se trata de un paciente politraumatizado). ·         Controlar la permeabilidad de la vía aérea, funciones respiratorias y cardiovasculares. ·         Efectuar el examen neurológico ·         Realizar radiografías de columna cervical (tórax y pelvis si es politraumatizado) y una TAC de cerebro con ventana ósea. ·         Si la TAC muestra una lesión de resolución quirúrgica, se la realizará de forma inmediata. ·         Luego de la cirugía se controla la evolución mediante la escala de Glasgow en forma horaria, y se ponen en marcha las medidas para reducir la PIC. (También se realiza cuando no hay lesión quirúrgica) ·         En caso de que el Glasgow sea < 8, está indicada la colocación de un sistema para monitoreo de la PIC.