·
Trastorno autosómico recesivos de la biosíntesis
de cortisol
· Déficit de cortisol à Aumenta corticotropina
(ACTH), que a su vez provoca hiperplasia corticosuprarrenal y producción
excesiva de metabolitos intermediarios.
·
En su forma grave (perdedora de sal), tanto la aldosterona y
cortisol se encuentran disminuidas.
·
En la forma menos grave, los pacientes son
capaces de sintetizar aldosterona adecuadamente, pero tienen elevados niveles
de andrógenos de origen suprarrenal.
·
(Enfermedad virilizante simple)
1. ETILOGÍA
- GENÉTICA
·
Déficit de 21 – hidroxilasa, que hidroxila la progesterona y la
17 – hidroxiprogesterona para formar 11 – desoxicorticosterona y 11 –
desoxicortisol respectivamente.
o
Conversiones necesarias para la síntesis de
aldosterona y de cortisol, respectivamente.
·
Alteración del CYP21P y CYP21 en el cromosoma
6p21.3
2. EPIDEMIOLOGÍA
·
1 / 15 000 – 20 000 nacimientos
·
70% forma con pérdida de sal
·
30% forma virilizante simple
3. PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
a.
Déficit de aldosterona y cortisol
·
Causado por una disminución de la 21 –
hidroxilación
·
Provoca
o
Pérdida de peso progresiva, hipotensión,
hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia.
o
Sintomatología que suele aparecen a los 10 – 14
días de vida.
o
Sin tratamiento puede producir shock, arritmias
cardiacas y el fallecimiento en días o semanas.
·
Se diferencia de la insuficiencia suprarrenal
primaria en que se acumulan los precursores esteroideos proximales a la
conversión enzimática bloqueada.
o
Al no sintetizar cortisol aumenta el ACTH,
provocando hiperplasia de la corteza y niveles de precursores (progesterona y
17-hidroxiprogesterona) esteroides que pueden ser cientos de veces mayor de lo
normal.
§
La progesterona actúa como antagonistas del
receptor de mineralocorticoides, pudiendo exacerbar los efectos del déficit de
aldosterona en los pacientes no tratados.
b.
Exceso prenatal de andrógenos
·
El exceso de 17-hidroxiprogesterona es derivado a la vía de la
biosíntesis de andrógenos, provocando
niveles elevados de androstendiona que son convertidos fuera de la glándula suprarrenal es
testosterona.
o Este
problema comienza en los fetos a las 8 – 10 semanas de gestación provocando un
genital anómalo en las niñas
o Se
manifiesta con hipertrofia de clítoris y fusión parcial o completa de los
labios.
o El
clítoris puede estar tan agrandado que parece un pene, como la uretra se abre
por debajo de este órgano, algunas niñas afectadas pueden ser confundidas con
varones con hipospadias y criptorquidia.
o Al
tener exposición prenatal del cerebro a altos niveles de andrógenos puede
influir sobre comportamientos posteriores sexualmente dismórficos. Las niñas
pueden mostrar una conducta de juego agresiva, tienden a estar interesadas en
juguetes masculinos, como los carros y con frecuencia muestran menor interés en
jugar con muñecas.
o Los
lactantes masculinos parecen normales al nacimiento, por eso el diagnóstico
puede no realizarse en los niños hasta que se desarrollan los signos de
insuficiencia suprarrenal.
c.
Exceso posnatal de andrógenos
·
Los hombres normalmente son diagnosticados de
manera tardía por que parecen normales y pocas veces desarrollan insuficiencia
suprarrenal.
·
Los síntomas de exceso de andrógenos comprenden:
o
Crecimiento somático rápido ( Los pacientes son
altos en la infancia)
§
Existe cierre prematuro de la epífisis que causa
una talla adulta muy baja.
o
Maduración ósea acelerada
o
Pene, escroto y próstata aumentados de tamaño,
sin embargo los testículos son generalmente de tamaño prepuberal.
§
En ocasiones células ectópicas corticosuprarrenales en los
testículos de los pacientes sufren una hiperplasia similar a las de las
glándulas suprarrenales, lo que produce tumores de restos suprarrenales testiculares.
o
En niñas, el clítoris puede aumentar más de
tamaño en las niñas afectadas. Aunque las estructuras genitales internas son
femeninas, el desarrollo mamario y la menstruación no se producen a menos que
la producción excesiva de andrógenos sea suprimida mediante un tratamiento
adecuado.
·
En el déficit no clásico de 21 – hidroxilasa
los signos son más leves.
o
Niveles de cortisol y aldosterona son normales y
las niñas afectadas tienen genitales normales al nacer.
o
Niños y niñas pueden presentar pubarquia precoz
y desarrollo temprano del vello púbico y axilar.
o
Pueden desarrollarse hirsutismo, acné,
trastornos menstruales e infertilidad, aunque muchos de ellos permaneces
completamente asintomáticos.
d.
Disfunción de la médula suprarrenal
§
El desarrollo de la médula suprarrenal requiere
la exposición de concentraciones excesivamente altas de cortisol. Por lo tanto,
los pacientes con una HSC clásica tienen una función anormal de la médula
suprarrenal, que se evidencia por una respuesta escasa de la adrenalina,
disminución de la glucemia y menor frecuencia cardiaca con el ejercicio.
§
Tolerancia al ejercicio afectado
§
La disfunción de la médula suprarrenal puede
exacerbar los efectos cardiovasculares del déficit de cortisol en los pacientes
no tratados o infratratados.
4. DIAGNÓSTICO
·
Los niveles plasmáticos de
17-hidroxiprogesterona están muy elevados. Sin embargo, los niveles de esta
hormona están altos durante los primeros 2-3 días de vida, incluso en lactantes
no afectados y en especial si están enfermos o son prematuros.
·
El diagnóstico más fiable del déficit de
21-hidroxilasa se establece mediante la determinación de 17-hidroxiprogesterona
antes y 30 o 60 minutos después de un bolo intravenoso de 0,125-0,25 mg de
cosintropina (1 – 24 ACTH).
·
Suele requerir dosis de glucocorticoides mayores
de las necesarias en otras formas de insuficiencia suprarrenal, típicamente
15-20 mg/m2/24 h de hidrocortisona diarios administrados por vía oral y
divididos en tres dosis.
·
Los lactantes necesitan niveles muy altos de
mineralocorticoides en los primeros meses de vida, generalmente 0,1-0,3 mg
diarios divididos en dos dosis, en ocasiones hasta 0,4 mg diarios, y con
frecuencia requieren suplementos de sodio (cloruro sódico, 8 mmol/kg) además de
los mineralocorticoides.
·
Los lactantes mayores y los niños se mantienen
habitualmente con 0,05-0,1 mg diarios de fludrocortisona.
