ENFERMEDAD DE KAWASAKI - PEDIATRÍA

 

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

·       “Síndrome linfático mucocutáneo” y “poliarteritis nodosa infantil”

·       Enfermedad febril aguda con mayor incidencia en niños asiáticos.

·       Enfermedad sistémica inflamatoria que se manifiesta en forma de vasculitis que afecta principalmente a las arterias coronarias.

o Niños no tratados presentan alteraciones de las arterias coronarias, incluidos los aneurismas, mientras <5% de los niños tratados con inmunoglobulinas intravenosas  sufren de estas alteraciones de las arterias coronarias.

 

         I.            ETIOLOGÍA

·       Causa desconocida

·       Por su clínica de fiebre, exantema,  enantema, inyección conjuntival y linfadenopatía cervical suele indicar un origen infeccioso.

·       También se indica la probabilidad de que sea responsabilidad de los anticuerpos maternos por la presentación infrecuente de la enfermedad en los lactantes menores de 3 meses.

·       La teoría más probable es el rol genético, estando presente el gen ITPKC, un regulador del linfocito T, que tiene a predisponer a la enfermedad de Kawasaki (EK) y a una enfermedad de mayor gravedad.

o   Otros genes involucrados es el CASP3, BLK y FCGR2A

o   Se han informado asociaciones de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en la región del antígeno leucocitario humano clase II (HLA-DQB2 y HLA-DOB)

 

       II.            PATOGENIA

·       Vasculitis que afecta de manera predominante a las arterias de calibre medio.

o   Arterias coronarias son las que se ven afectadas con mayor frecuencia, aunque otras arterias (axilares, subclavias, femorales, poplíteas y braquiales) pueden también dilatarse.

·       Se ha descrito un proceso de arteriopatía de la EK en tres fases.

1.       Arteritis necrotizante neutrofílica en la 1° o 2° semana de la enfermedad

·       Comienza en el endotelio y se mueve a través de la pared coronaria.

2.       Vasculitis subaguda/crónica por linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos, que pueden durar de semanas a años y da lugar a aneurismas fusiformes.

·       Los vasos afectados producen miofibroblastos de célula muscular lisa que producen una estenosis progresiva en tercera fase.

·       Pueden formarse trombos en la luz y obstruir el flujo sanguíneo.

     III.            MANIFESTACIONES CLÍNICAS

·       Fiebres altas y agudas (≥ 38,3°C), remite y no responde a antipiréticos.

o   Duración sin tratamiento à 1 a 2 semanas

o   Puede durar sólo 5 días o puede persistir durante 3 a 4 semanas.

·       5 criterios clínicos:

1.       Inyección conjuntival bilateral sin exudado y con respeto límbico

2.       Eritema de las mucosas faríngea y oral con lengua en fresa y labios rojos y agrietados

3.       Edema (indurado) y eritema de las manos y los pies

4.       Linfadenopatía cervical no supurativa, generalmente unilateral. Con un ganglio > 1,5 cm

·       Descamación perineal es frecuente en la fase aguda.

·       Descamación periungueal de los dedos de las manos y los pies empieza 2-3 semanas después del inicio de la enfermedad y puede progresar hasta afectar a toda la mano y el pie.

·       Síntomas digestivos (vómitos, diarrea o dolor abdominal) suelen aparecer en más del 60% de los pacientes y al menos un síntoma respiratorio (rinorrea o tos) en el 35%.

·       Irritabilidad significativa, mayormente en lactantes que probablemente es consecuencia de la meningitis aséptica, hepatitis leve, hidropesía de la vesícula biliar, la uretritis y la meatitis con piuria estéril y la artritis.

o   La artritis puede apareces al inicio de la enfermedad o en la segunda o tercera semana, puede afectar articulaciones grandes o pequeñas y persistir por varias semanas.

·       NO COMPATIBLE CON EK

o   Conjuntivitis exudativa, faringitis exudativa, linfadenopatía generalizada, lesiones orales aisladas (faringitis ulcerosa o exudativa), esplenomegalia y los exantemas ampollosos, petequiales o vesiculares.

·       La afectación cardiaca es la manifestación más importante de la EK, la miocarditis ocurre en la mayoría de los pacientes con EK aguda y se manifiesta con una taquicardia desproporcionada respecto a la fiebre junto a la disminución de la función sistólica ventricular izquierda, en ocasiones los pacientes presentan choque cardiogénico, con una disminución notable de la función ventricular izquierda.

    IV.            DIAGNÓSTICO

·       Se basa en la presencia de signos clínicos característicos: (EK clásica)

o   Fiebre durante al menos 4 días y al menos 4 o 5 de las demás características de la enfermedad.

      V.            TRATAMIENTO

 

Comunicación Intra Ventricular - Pediatría

 

COVID Y EMBARAZO, UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

 

Una revisión sistemática y un metaanálisis de datos sobre mujeres embarazadas con COVID-19 confirmado: presentación clínica y resultados del embarazo y perinatales basados ​​en la gravedad del COVID-19

Autores: Zohra S Lassi ; Anna Ali; Jai K Das; Rehana A Salam ; Zahra A Padhani; Omar Irfan ; Zulfiqar A Bhutta

El estudio tuvo como fin determinar la presentación clínica, factores de riesgo y resultados del embarazo y perinatales en mujeres embarazadas con COVID – 19.

1.   INTRODUCCIÓN:

Las mujeres durante en el embarazo son más susceptibles a los patógenos respiratorios, poniéndolas en mayor riesgo de resultados adversos.

Se tiene como antecedente que el actual virus se asemeja más al Síndrome Respiratorio Agudo Severo – Coronavirus -1, quien se tiene evidencia que ha causado alta incidencia de resultados adversos maternos y neonatales que incluyen parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), intubación endotraqueal e ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI), con mínima posibilidad de transmisión vertical. Así mismo en una publicación reciente (2020) informo que la edad materna avanzada, comorbilidades preexistentes y el aumento de índice de masa corporal (IMC) son los factores de riesgo de COVID – 19 grave.

 

2.   RESULTADOS:

La búsqueda incluyó 4956 artículos de los cuales tras los criterios de inclusión y exclusión se quedó con 62 estudios (11 series de casos, 51 cohortes prospectivas/retrospectivas)

 

Entre todos los casos (31 016) los síntomas clínicos con mayor relevancia estadística son:

 

SÍNTOMA	IC (95%)
Mialgia	9,32 (4,34 – 20,02)
Dolor de cabeza	5,63 (2,39 – 13,27)
Diarrea	4,50 (2,38 – 8,50)
Tos	1,51 (1,32 – 1,72)
Fatiga/Malestar	1,51 (1,06 – 2,15)
Disnea/Dificultad para respirar	1,39 (1,17 – 1,65)
Fiebre	1,29 (1,10 – 1,51)

 

Los análisis demostraron que las mujeres con Covid-19 grave eran en promedio 3,7 años mayores que las mujeres con Covid-19 no grave. De igual manera el riesgo de tener Covid-19 grave entre las mujeres mayores de 35 años fue 1,49 veces mayor.

Así mismo el riesgo fue mucho mayor en pacientes que presentaban: Diarrea, dolor de cabeza e IMC medio.

 

HIPERPLASIA SUPRRARENAL CONGÉNITA

 

·        Trastorno autosómico recesivos de la biosíntesis de cortisol

·       Déficit de cortisol à Aumenta corticotropina (ACTH), que a su vez provoca hiperplasia corticosuprarrenal y producción excesiva de metabolitos intermediarios.

·        En su forma grave (perdedora de sal), tanto la aldosterona y cortisol se encuentran disminuidas.

·        En la forma menos grave, los pacientes son capaces de sintetizar aldosterona adecuadamente, pero tienen elevados niveles de andrógenos de origen suprarrenal.

·        (Enfermedad virilizante simple)

 

1.      ETILOGÍA - GENÉTICA

·        Déficit de 21 – hidroxilasa, que hidroxila la progesterona y la 17 – hidroxiprogesterona para formar 11 – desoxicorticosterona y 11 – desoxicortisol respectivamente.

o   Conversiones necesarias para la síntesis de aldosterona y de cortisol, respectivamente.

·        Alteración del CYP21P y CYP21 en el cromosoma 6p21.3

 

2.      EPIDEMIOLOGÍA

·        1 / 15 000 – 20 000 nacimientos

·        70% forma con pérdida de sal

·        30% forma virilizante simple

 

3.      PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 

 

a.      Déficit de aldosterona y cortisol

·        Causado por una disminución de la 21 – hidroxilación

·        Provoca

o   Pérdida de peso progresiva, hipotensión, hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia.

o   Sintomatología que suele aparecen a los 10 – 14 días de vida.

o   Sin tratamiento puede producir shock, arritmias cardiacas y el fallecimiento en días o semanas.

·        Se diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria en que se acumulan los precursores esteroideos proximales a la conversión enzimática bloqueada.

o   Al no sintetizar cortisol aumenta el ACTH, provocando hiperplasia de la corteza y niveles de precursores (progesterona y 17-hidroxiprogesterona) esteroides que pueden ser cientos de veces mayor de lo normal.

§  La progesterona actúa como antagonistas del receptor de mineralocorticoides, pudiendo exacerbar los efectos del déficit de aldosterona en los pacientes no tratados.

 

b.     Exceso prenatal de andrógenos

·        El exceso de 17-hidroxiprogesterona es derivado a la vía de la biosíntesis de andrógenos, provocando niveles elevados de androstendiona que son convertidos fuera de la glándula suprarrenal es testosterona.

o   Este problema comienza en los fetos a las 8 – 10 semanas de gestación provocando un genital anómalo en las niñas

o   Se manifiesta con hipertrofia de clítoris y fusión parcial o completa de los labios.

o   El clítoris puede estar tan agrandado que parece un pene, como la uretra se abre por debajo de este órgano, algunas niñas afectadas pueden ser confundidas con varones con hipospadias y criptorquidia.

o   Al tener exposición prenatal del cerebro a altos niveles de andrógenos puede influir sobre comportamientos posteriores sexualmente dismórficos. Las niñas pueden mostrar una conducta de juego agresiva, tienden a estar interesadas en juguetes masculinos, como los carros y con frecuencia muestran menor interés en jugar con muñecas.

o   Los lactantes masculinos parecen normales al nacimiento, por eso el diagnóstico puede no realizarse en los niños hasta que se desarrollan los signos de insuficiencia suprarrenal.

 

c.      Exceso posnatal de andrógenos

·        Los hombres normalmente son diagnosticados de manera tardía por que parecen normales y pocas veces desarrollan insuficiencia suprarrenal.

·        Los síntomas de exceso de andrógenos comprenden:

o   Crecimiento somático rápido ( Los pacientes son altos en la infancia)

§  Existe cierre prematuro de la epífisis que causa una talla adulta muy baja.

o   Maduración ósea acelerada

o   Pene, escroto y próstata aumentados de tamaño, sin embargo los testículos son generalmente de tamaño prepuberal.

§  En ocasiones células ectópicas corticosuprarrenales en los testículos de los pacientes sufren una hiperplasia similar a las de las glándulas suprarrenales, lo que produce tumores de restos suprarrenales testiculares.

o   En niñas, el clítoris puede aumentar más de tamaño en las niñas afectadas. Aunque las estructuras genitales internas son femeninas, el desarrollo mamario y la menstruación no se producen a menos que la producción excesiva de andrógenos sea suprimida mediante un tratamiento adecuado.

·        En el déficit no clásico de 21 – hidroxilasa los signos son más leves.

o   Niveles de cortisol y aldosterona son normales y las niñas afectadas tienen genitales normales al nacer.

o   Niños y niñas pueden presentar pubarquia precoz y desarrollo temprano del vello púbico y axilar.

o   Pueden desarrollarse hirsutismo, acné, trastornos menstruales e infertilidad, aunque muchos de ellos permaneces completamente asintomáticos.

 

d.     Disfunción de la médula suprarrenal

§  El desarrollo de la médula suprarrenal requiere la exposición de concentraciones excesivamente altas de cortisol. Por lo tanto, los pacientes con una HSC clásica tienen una función anormal de la médula suprarrenal, que se evidencia por una respuesta escasa de la adrenalina, disminución de la glucemia y menor frecuencia cardiaca con el ejercicio.

§  Tolerancia al ejercicio afectado

§  La disfunción de la médula suprarrenal puede exacerbar los efectos cardiovasculares del déficit de cortisol en los pacientes no tratados o infratratados.

 

4.      DIAGNÓSTICO

·        Los niveles plasmáticos de 17-hidroxiprogesterona están muy elevados. Sin embargo, los niveles de esta hormona están altos durante los primeros 2-3 días de vida, incluso en lactantes no afectados y en especial si están enfermos o son prematuros.

·        El diagnóstico más fiable del déficit de 21-hidroxilasa se establece mediante la determinación de 17-hidroxiprogesterona antes y 30 o 60 minutos después de un bolo intravenoso de 0,125-0,25 mg de cosintropina (1 – 24 ACTH).

·        Suele requerir dosis de glucocorticoides mayores de las necesarias en otras formas de insuficiencia suprarrenal, típicamente 15-20 mg/m2/24 h de hidrocortisona diarios administrados por vía oral y divididos en tres dosis.

·        Los lactantes necesitan niveles muy altos de mineralocorticoides en los primeros meses de vida, generalmente 0,1-0,3 mg diarios divididos en dos dosis, en ocasiones hasta 0,4 mg diarios, y con frecuencia requieren suplementos de sodio (cloruro sódico, 8 mmol/kg) además de los mineralocorticoides.

·        Los lactantes mayores y los niños se mantienen habitualmente con 0,05-0,1 mg diarios de fludrocortisona.

Tos Ferina - Bordetella

 

TOS FERINA

·        Infección aguda de las vías respiratorias.

·       El termino pertussis (tos ferina) es preferible al de la tos quintosa, porque la mayoría de los pacientes no presentan la “quinta” o “ canto de gallo”

·  Una tos prolongada (que en algunos casos es paroxística) puede atribuirse esporádicamente a Mycoplasma, al virus de la gripe, al virus parainfluenza, a enterovirus, al virus respiratorio sincitial (VRS) o a adenovirus.

 

1.      ETIOLOGÍA

·        Bordetella pertussis, causa la tos ferina epidémica

·        Bordetella parapertussis, causa tos ferina esporádica en Europa oriental y occidental.

·        Patógenos exclusivos del ser humano ( y algunos primates)

·        Bordetella holmesii, causa de bacteriemia en pacientes inmunodeprimidos sin presencia de tos (puede causar una enfermedad tusiva similar a la tos ferina en personas sanas)

·        Bordetella bronchiseptica, ataca a pacientes inmunodeprimidos o en niños pequeños con una exposición intensa a animales.

 

2.      PATOGENIA

·        Bordetella es un pequeño cocobacilo gramnegativo muy exigente que solo coloniza epitelios ciliados.

·        B. pertussis expresa la toxina de la tos ferina o toxina pertussis (proteína más virulenta)

o   La proteína tiene numerosos efectos biológicos demostrados (p. ej. Sensibilidad a la histamina, secreción de insulina, disfunción leucocitaria [Linfocitosis])

·        ANCLAJE A LAS CÉLULAS DEL EPITELIO

o   Tras la inhalación de las gotitas de aerosol, la hemaglutinina filamentosa, algunos aglutinógenos (en especial las fimbrias [Fim] tipo 2 y tipo 3) y la proteína de 69kDa denominada pertactina (Prn) son importantes elementos de anclaje a las células del epitelio respiratorio ciliado.

·        INHIBICIÓN DE LA ELIMINACIÓN DEL MICROORGANISMO

o   La citotoxina traqueal, el adenilato ciclasa y la TP

·        DAÑO EPITELIAL LOCAL (Da lugar a los síntomas respiratorios y facilita la absorción de TP)

o   La citotoxina traqueal, el factor dermonecrótico y el adenilato ciclasa

·        Después de la infección y vacunación, los anticuerpos frente a la TP neutralizan la toxina y los anticuerpos frente a Prn estimulan la opsonofagocitosis.

·        Periodo de incubación: 7-10 días (rango de 6-21 días)

 

3.      MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 

ESTADIOS
CATARRAL (1-2 semanas)	PAROXÍSTICO (2-6 semanas)	CONVALECENCIA (2 semanas o +)
Incubación: 3-12 días   Comienzo insidioso   Síntomas inespecíficos (Congestión y rinorrea) + febrícula, estornudos, epífora (lagrimeo abundante) e inyección conjuntival   Leucocitosis (15 000 – 100 000 células/µl)	Tos inicialmente seca, intermitente e irritativa, y evoluciona hacia los paroxismos inexorables (sello de la enfermedad)   Vómitos postusivos (frecuentemente)   El número y la intensidad de los paroxismos aumentan durante varios días o 1 semana, hasta alcanzar una etapa de meseta que dura de días a semanas. En puntos álgidos, puede haber un episodio cada hora.	Va disminuyendo el número, intensidad y duración de los episodios

v  Lactantes menores de 3 meses no muestran los estadios clásicos

o   Catarral à Dura pocos días o pasa desapercibido

o   Alguna corriente de aire, luz, sonido, succión o estiramiento, el lactante comienza a asfixiarse, a respirar con dificultar y a agitar las extremidades, y presenta enrojecimiento facial.

o   La tos puede no ser prominente y el “gallo” es poco frecuente.

o   Después de un episodio paroxístico de tos, puede haber apnea y cianosis.

o   La apnea puede ser el único síntoma (sin tos)

o   La apnea y la cianosis son más comunes en la tos ferina que en las infecciones víricas neonatales.

o   Paroxístico y convalecencia à Estadios prolongados en lactantes / El “gallo” pueden ser más ruidosos y típicos en la fase de convalecencia.

o   Puede haber exacerbaciones de los episodios paroxísticos de tos durante el primer año de vida en enfermedades respiratorias posteriores no debidas a recidiva o reinfección por B. pertussis.

v  Los adolescentes y niños inmunizados presentan acortamiento de todos los estadios y Adultos no presentan una clínica dividida en estadios definidos

o   Por lo general describen una brusca sensación de estrangulamiento seguida de toses interrumpidas, con ahogo, cefalea intensa y disminución de la percepción, para finalizar con una inhalación brusca habitualmente sin “gallo”.

o   Vómitos postusivos y paroxismos intermitentes (síntomas específicos)

 

Ejemplo – Estadio paroxístico:

Un niño pequeño alegre y aparentemente sano, ante provocaciones insignificantes, responderá con ansiedad y puede abrazarse a sus padres o a un familiar antes de comenzar con un arranque de tos en ametralladora o ininterrumpida en una única espiración, con la barbilla y la cavidad torácica hiperextendidas, la lengua en protrusión máxima, los ojos saltones con epífora y coloración facial purpúrea, hasta que finaliza el ataque de tos y se oye un fuerte «gallo» por el aire que atraviesa las vías respiratorias todavía parcialmente obstruidas.

 

4.      DIAGNÓSTICO

·        Se debe sospechar cuyo único síntoma o cuya queja predominante sea la tos, especialmente en ausencia de las siguientes características: fiebre, malestar o mialgias, exantema o enantema, faringodinia, disfonía, taquipnea, sibilancias y crepitantes.

·        Tos de más de 13 días de duración con al menos uno de los síntomas de paroxismos, “gallo” o vómitos posteriores al ataque de tos.

o   Sensibilidad: 81% antes de la confirmación con cultivo.

o   Especificidad: 58% antes de la confirmación con cultivo.

·        Se debe sospechar en niños mayores en los que se agrave una enfermedad tusígena a partir de 7-10 días y en los que la tos no sea continua, sino que se presente en forma de accesos.

·        Sospechar en lactantes menores de 3 meses con arcadas, emisión de gritos ahogados, apnea, cianosis o un episodio potencialmente mortal.

·        DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

o   Adenovirus: Se asocia a fiebre, faringodinia y conjuntivitis

o   Mycoplasma: Accesos de tos prolongados, pero los pacientes suelen presentar fiebre, cefalea y síntomas sistémicos al inicio de la enfermedad, así como tos más continua y crepitante en la auscultación pulmonar.

o   Neumonía afebril: Tos “en staccato” (una inspiración profunda que acompaña a cada golpe de tos), conjuntivitis purulenta, taquipnea, crepitantes o sibilancias, los signos característicos de la infección por Chlamydia trachomatis.

o   Aspiración de cuerpos extraños

·        Leucocitosis (15 000 – 100 000 células/µl) por linfocitosis absoluta es propia del estadio catarral.

o   Células pequeñas de apariencia normal Vs los linfocitos grandes y atípicos de las infecciones víricas.

·        Trombocitosis

·        NO NEUTROFILIA ABSOLUTA

o   Al haberlo sugiere otro diagnóstico o una infección bacteriana secundaria.

·        NO EOSINOFILIA

·        RX

o   Leves anomalías en la mayor parte de los lactantes hospitalizados, con infiltrados o edema perihiliar (en ocasiones con aspecto en mariposa) y atelectasias en grado variable.

o   La consolidación parenquimatosa indica una infección bacteriana secundaria.

o   Puede cursar con neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo.

·        Métodos confirmatorios

o   Cultivo à Aspirado nasofaríngeo profundo o mediante una torunda flexible

o   PCR à Menos del 20% son positivos en estadio paroxístico en pacientes previamente inmunizados

o   Serología à Detecta anticuerpos IgG contra la TP

 

5.      TRATAMIENTO

·        HOSPITALIZACIÓN

o   Valorar progresión de la enfermedad y probabilidad de que se produzcan complicaciones

o   Maximizar nutrición

o   Prevenir o tratar complicaciones

o   Formar a los padres sobre la historia natural de la enfermedad y los cuidados en el domicilio.

 

·        ANTIBIÓTICOS

o   Azitromicina primera elección en todos los grupos etarios

v  Beneficio profiláctico supera por mucho el riesgo de EPHI

v  Riesgo de arritmia con el uso de azitromicina en pacientes con antecedentes de episodios cardiovasculares, especialmente aquellos que tienen QT prolongado

v  Trimetoprim-Sulfametoxazol es la alternativa en lactantes > 2 meses en niños que no pueden tomar azitromicina.

 

·        AISLAMIENTO

o   Por 5 días posteriores al inicio del tratamiento

 

·        ASISTENCIA A LOS FAMILIARES Y A OTROS CONTACTOS DIRECTOS

o   Azitromicina a toda la familia

 

6.      COMPLICACIONES

·        Lactantes < 6 meses presentan elevada morbimortalidad.

·        Lactantes < 2 meses presentan tasas más altas de hospitalización relacionada con la tos ferina (85%)

·        Lactantes < 4 meses suponen el 90% de los casos mortales de la enfermedad

·        Complicaciones principales: apnea, infecciones secundarias (otitis media y neumonía) y las secuelas físicas de los accesos de tos intensas.

·        La neumonía se debe sospechar ante la presencia de fiebre, taquipnea o dificultad respiratoria entre paroxismos, y neutrofilia absoluta.

o   Patógeno frecuente à Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y bacterias de la flora orofaríngea.

·        El aumento de la presión intratorácica e intrabdominal durante los accesos de tos puede producir hemorragias conjuntivales y escleras, petequias en la parte superior del cuerpo, epistaxis, neumotórax, enfisema subcutáneo, hernia inguinales y umbilicales y, rara vez, hemorragia en el sistema nervioso central o retina. De modo ocasiona, se produce la laceración del frenillo lingual.

·        La necesidad de cuidados intensivos y de ventilación mecánica suele limitarse a lactantes menores de 3 meses y aquellos con afecciones subyacentes.

·        Hipertensión pulmonar progresiva

·        Neumonía bacteriana